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Goître et nodules thyroïdiens

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Quelles indications chirurgicales ?

De nos jours, la chirurgie reste une option importante dans le traitement de certaines affections thyroïdiennes, en particulier en cas de cancer thyroïdien, mais aussi de volumineux nodules, de goîtres multinodulaires et d'hyperthyroïdie. S'il existe des indications strictes à la chirurgie, comme pour un nodule thyroïdien suspect de néoplasie, dans d'autres situations, comme, par exemple, pour la maladie de Basedow, la chirurgie restera une alternative qui dépendra des symptômes du patient et de ses préférences.

Par Mohammed Ridal (ci-contre) et Mohamed Noreddine El Alami,

Service ORL et de chirurgie maxillo-faciale CHU Hassan II de Fès.

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Doctinews N°52 Février 2013

 

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Les nodules thyroïdiens ont une forte prévalence selon différentes séries. Selon les estimations, environ 5 à 20 % de la population ont un nodule palpable, en général de plus de 1 cm. Les nodules découverts fortuitement lors d'un examen radiologique ou lors d'une autopsie sont encore plus fréquents. En effet, 16 à 67 % des sujets de populations non sélectionnées ont au moins un nodule de plus de 2 mm à l'échographie thyroïdienne et 30 à 60 % des thyroïdes contiennent un ou plusieurs nodules dans des séries d'autopsie. Ces nodules sont bénins dans plus de 90 % des cas. Lorsque la lésion est maligne, il s'agit dans plus de 80 % des cas d'un cancer papillaire.

 

Facteurs prédisposants

L'impact de l'âge, du sexe (féminin), de la parité (prévalence 3 fois plus faible chez les nullipares), de la surcharge pondérale, de la carence iodée et de la radiothérapie externe est formel et constitue un facteur favorisant. Certaines maladies génétiques rares prédisposent au cancer de la thyroïde et aux nodules thyroïdiens. Il s'agit du carcinome médullaire familial (CMT), de la maladie de Cowden (associe des tumeurs thyroïdiennes bénignes ou malignes et des tumeurs du sein) et de la polypose colique familiale.
Le risque de cancer est similaire qu'il s'agisse d'un nodule solitaire ou d'un goître plurinodulaire.Le sexe masculin ou un âge de moins de 20 ans ou de plus de 60 ans multiplient par 2 le risque de cancer. En cas d'antécédent de radiothérapie externe, le risque de cancer atteint 14 à 39 %.

 

Quels nodules investiguer ?

Il est raisonnable d'investiguer tout nodule thyroïdien d'une taille de plus de 1 cm (ou 1,5 cm en cas de goître multinodulaire). Cette valeur est arbitraire car les nodules plus petits peuvent tout aussi fréquemment abriter un cancer. La difficulté est donc de sélectionner les personnes dont le nodule est suspect de néoplasie, situation où la chirurgie aura une place de premier choix.
Si un certain nombre de critères cliniques peuvent orienter vers la malignité (tableau II), aucun n'est complètement spécifique. Il faut cependant les rechercher car leur valeur prédictive positive est élevée : ainsi quand au moins deux critères de forte suspicion sont présents, le risque de malignité est proche de 100 %. La taille du nodule ne constitue pas un argument en faveur du cancer. Cependant, le pronostic des cancers est lié à leur taille. Il est donc traditionnel de prendre avec prudence les nodules dont la taille excède 3 ou 4 cm.
L'échographie, les examens de laboratoire, voire une cytoponction, seront néanmoins pratiqués pour optimiser la prise en charge.

 

Bilan de première intention

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Évaluation échographique
L'échographie est devenue l'imagerie de référence du nodule thyroïdien. Cette prééminence vaut pour la détection, le diagnostic, la recherche de signes de bénignité, malignité et la surveillance du nodule (ou des nodules d'un goître multinodulaire).
Bilan biologique
Le dosage de la TSH suffit en première intention. En présence d'un nodule, sa sensibilité et sa spécificité lui permettent en effet de détecter l'ensemble des dysfonctions thyroïdiennes avérées mais aussi subcliniques.
Si la TSH est basse, suggérant une hyperthyroïdie, une confirmation sera demandée par les dosages du T3 et T4 libres. Il se peut que le nodule thyroïdien soit un adénome toxique (autonome) et corresponde à un nodule hypercaptant à la scintigraphie (nodule chaud). Ceci est essentiel car un adénome toxique n'est que très rarement malin et sera traité préférentiellement par l'iode radioactif, si disponible, la chirurgie restant cependant une option possible, notamment pour les nodules volumineux entraînant une gêne cervicale.
Si la TSH est dans la norme témoignant d'une euthyroïdie, il s'agira très probablement d'un nodule non fonctionnel (froid), ce qui rend la scintigraphie inutile.
Si la TSH est accrue témoignant une hypothyroïdie, le bilan sera complété par les dosages de T4 libre et d'anticorps antiTPO à la recherche d'une thyroïdite de Hashimoto.
Le dosage de la calicitoninet trouve sa place dans un contexte héréditaire connu de CMT, de flush et de diarrhée motrice.

TDM et IRM
Les indications de l'imagerie conventionnelle se limitent aux nodules plongeants et aux goîtres multinodulaires volumineux. La TDM est utile pour préciser l'extension médiastinale, l'existence d'une compression trachéale ou oesophagienne et en préopératoire les rapports vasculaires. L'IRM a l'avantage d'être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires, mais elle est plus coûteuse et non disponible dans tous les hôpitaux.

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Analyse cytologique de la ponction à l'aiguille fine d'un nodule
La cytoponction est considérée comme l'examen préopératoire de référence pour le diagnostic des nodules thyroïdiens cancéreux. Elle est indiquée en cas de supra-centimétriques et pour tous les nodules échographiquement suspects. En cas de grande multinodularité, on prélèvera en priorité les nodules suspects, puis les plus volumineux.
Cet examen permet avec une bonne fiabilité (une sensibilité >95 % et une spécifité entre 90 et 95 %) de classer les nodules selon leur caractère bénin, suspect ou malin avant d'effectuer une chirurgie. Toutefois, la fiabilité de cet examen dépend de l'expérience du pathologue. L'analyse des cellules du nodule peut donner des lésions d'aspect macrofolliculaire (bénin), microfolliculaire (suspect de néoplasie) ou permet d'emblée de poser le diagnostic de cancer papillaire. Dans 10 % des cytologies cependant, le prélèvement n'est pas suffisant car il ne contient pas assez de cellules folliculaires (nature du nodule/expérience du praticien). Dans 10 à 20 % des analyses cytologiques, le pathologue décrit des lésions dites microfolliculaires qui ne permettent pas de distinguer un adénome folliculaire bénin (90–95 %) d'un carcinoma folliculaire malin (5–10 %). En effet, seule une analyse histopathologique du nodule permet de mettre en évidence des signes d'invasion vasculaire ou capsulaire qui sont les deux critères du carcinome folliculaire.

 

Quels nodules opérer ?

Seule l'ablation chirurgicale d'un nodule thyroïdien permet l'examen anatomo-pathologique et l'affirmation diagnostique de cancer thyroïdien. L'exérèse chirurgicale permet également le traitement des nodules toxiques et des nodules entraînant des phénomènes de compression. Ainsi, une intervention chirurgicale doit être proposée à un patient devant :
• Un nodule malin ou suspect de malignité sur les données cliniques, échographiques ou cytologiques ;
• Une augmentation franche de la calcitonine sérique ;
• Un nodule volumineux authentiquement responsable de symptômes locaux de compression (troubles de la déglutition, dysphonie) ;
• L'apparition secondaire de signes cliniquement, échographiquement ou cytologiquement suspects.
Sarenza Chez Anniel Cacl À Lacets 2461 340802 gris Chaussures n00Rxwf6qF Elle sera discutée devant :
• Un nodule entraînant un problème esthétique, une anxiété ou une cancérophobie ;
• Un nodule solide ou mixte après deux examens cytologiques non contributifs ou rapportant la présence d'une lésion folliculaire de signification indéterminée ;
• Un nodule toxique, même si le traitement radio-isotopique constitue une alternative à la chirugie en ces circonstances ;
• Les nodules plongeants ou endothoraciques ;
• Une adhésion insuffisante à la surveillance proposée.
La simple énucléation et la thyroïdectomie subtotale ne sont pas recommandées. La lobo-ishmectomie est proposée pour le traitement des nodules bénins siégeant sur un seul lobe. Une thyroïdectomie totale est proposée en cas de nodules des deux lobes de la thyroïde ou en cas de nodule malin. En général, un examen histologique extemporané du nodule est réalisé.
En cas de tumeur maligne, un curage ganglionnaire cervical du compartiment central (groupe VI) sera réalisé. Un évidement cervical radical modifié ne se fera qu'en cas d'adénopathie patente dans le compartiment latéral.
L'utilité d'une curiethérapie par I131 sera chaque fois discutée selon l'estimation du risque individuel dépendant de l'âge du patient, du stade de la tumeur (TNM), de son type histologique et selon des facteurs individuels. Après la chirurgie, une hormonothérapie par la L-thyroxine sera instaurée à dose substitutive pour les nodules bénins, et freinatrice pour les nodules malins.

 

Quels nodules surveiller ?Pataugas 40 Yorkm Multicolore Eu multi Femme Basses Baskets rrTqP

La surveillance représente une alternative à la chirurgie pour les patients ayant des nodules non suspects ou bénins, notamment en cytologie. Le premier examen de surveillance (clinique, TSH, échographie) peut être pratiqué 6, 12 ou 18 mois après le bilan initial, en fonction des caractéristiques initiales, puis selon un schéma progressivement espacé après 2, 5 et 10 ans, sous réserve de signes évolutifs cliniques, biologiques, ou échographiques.

 

La maladie de Basedow

La maladie de Basedow est une maladie autoimmune touchant essentiellement la femme avec des manifestations thyroïdiennes, goître diffus homogène en hyperthyroïdie, et extrathyroïdiennes (exophtamie, myxoedème prétibial). Une TSH basse, des fT4- fT3 basses et la présence d'anticorps contre les récepteurs de la TSH permettent de poser le diagnostic.
Classiquement, le traitement est essentiellement médical par les antithyroïdiens de synthèse (ATS) pour une durée de 12 à 18 mois. Une récidive d'hyperthyroïdie se voit dans 60 à 70 % des cas après l'arrêt du traitement. La chirurgie, qui est une alternative à l'iode radioactif, reste toutefois une option même en première intention dans les situations suivantes :
• Rechute de l'hyperthyroïdie après traitement aux ATS ou iode radioactif;
• Echec, intolérance, non observance des ATS ;
• Thyrotoxicose ou exophtalmie sévère ;
• Goître volumineux ;
T Ruffles Wide Manches Blush Rose Femme Longues À O'polo Shirt Marc • Contre-indications à l'iode radioactif (pathologie psychopathologique, grossesse).
Selon les équipes, il est procédé soit à une thyroïdectomie subtotale ou totale. Cette chirurgie doit être précédée d'une préparation médicale (ATS et bétabloquants pendant 6- 8 semaines et lugol 5 % pendant 10 jours) pour obtenir une euthyroïdie.

 

Complications de la chirurgie thyroïdienne

Le taux des complications dépend de l'extension de la résection ainsi que de l'expérience du chirurgien. Outre le risque très rare d'hématome postopératoire habituellement dans les premières 24 h ou d'infection, il faut évoquer le risque d'atteinte du nerf laryngé récurrent et d'hypoparathyroïdie permanent. Ces complications surviennent dans moins de 5 % des thyroïdectomies.

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Références

1. JL Wémeau, JL Sadoul, M d'Herbomez, H Monpeyssen, J Tramalloni, E Leteurtre et al. Recommandations de la Société française d'endocrinologie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens. Presse Med. 2011 ; 40 : 793–826.
2. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ et al. American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006 ; 16 : 109-42.
3. H Gharib, E Papini, R Valcavi, HJ Baskin, Crescenzi A, Dottorini ME et al. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006 ; 12 : 63-102.
4. N Guevara, L Castillo, J Santini. Diagnostic d'un nodule thyroïdien Application de la médecine fondée sur le niveau de prevue. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2004 ; 121, 6 : 350-359.
5. C Do Cao, JL Wémeau. Aspects diagnostiques et thérapeutiques actuels des cancers thyroïdiens. Presse Med. 2009 ; 38 : 210–219.
6. R Fajfr, B Müller, P Diem. Hyperthyroïdie diagnostic et traitement. Forum Med Suisse. 2003 ; 5 (29) : 103-108.


 

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Histologie des nodules thyroïdiens

Lésions bénignes (90–95 %)
• Nodule colloïde
• Adénome
• Kyste
• Thyroidites aiguës, subaiguës ou chroniques
Lésions malignes (5–10 %)
• Cancer (papillaire, folliculaire, médullaire, anaplasique)
• Lymphome
• Métastase

 

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Tableau II

Marqueurs cliniques du risque de cancer en présence d'un nodule thyroïdien

Âge < 16 ans ou > 65 ans Sexe masculin
• Antécédent familial de carcinome papillaire (plus de 2 sujets dans la famille) ou de carcinome médullaire ou de néoplasie endocrinienne multiple de type 2 ;
• Maladie de Cowden, de polyadénomatose colique familiale isolée ;
• Antécédent d'irradiation cervicale ;
• Nodule rapidement évolutif ;
• Nodule dur, irrégulier, ou fixé ;
• Paralysie récurrentielle ;
• Adénopathie proximale.Steve Sandales Madden Talons Clear Hauts à Modèle Control rxrqC8wv

 

Tableau III

Signes échographiques en faveur de la bénignité

• Nodules liquidiens ;
• Caractère solide, ou hyperéchogène, ou kystique ;
• Halo périphérique fin et complet ;
• Calcification périphérique complète ;
• Vascularisation périphérique ;
• Absence d'adénopathie ;À T Femme Ruffles Manches Blush Wide Rose Longues O'polo Marc Shirt
• Absence de gradient de rigidité avec le tissu avoisinant.

 

Tableau IV

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Signes échographiques faisant suspecter la malignité

• Caractère solide et hypoéchogène du nodule ;
• Limites floues, festonnées ou spiculées ;
• Forme quadrangulaire ;
• Effraction capsulaire ;
• Envahissement des structures adjacentes ;
• Disparition de la mobilité lors de la déglutition ;
• Diamètre antéropostérieur>diamètre transverse ;
• Nodules à prédominance kystique ;
• Microcalcifications ; fr Schmenger Basses Zalando Schwarz Kennel Flow Baskets fTwqa
• Macrocalcifications périphériques discontinues ;
• Hypervascularisation intra-nodulaire exclusive ou prédominante ;
• Index de résistance vasculaire (IR) > 0,8 ;
• Index de dureté élevé en élastographie ;
• Adénopathie(s) dans les territoires de drainage.

 

Tableau V

Indications opératoires d'un nodule thyroïdien ou d'un goître.

• Symptômes de compression (trachée, oesophage, inconfort cervical) ;
• Taille en augmentation ;
• Kyste récurrent malgré aspirations ;
• Gêne esthétique ;
• Hyperthyroïdie (choix du patient) ;
• Nodule malin ou suspect de néoplasie à la cytoponction ;
• Nodule froid non accessible à la cytoponction (goître plongeant).

 

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